大学生医疗保险门诊统筹管理办法
2012-06-09 学生工作 访问量：
为贯彻和落实《长沙市人民政府办公厅关于驻长高校大学生参加长沙市城镇居民基本医疗保险有关事项的通知》(长劳社发[2009]22号)，结合我院的实际情况，特制定本办法。
一． 指导原则
1. 预防为主、兼顾治疗、提高健康原则。
2. 合理有效控制、厉行节约、循序渐进、避免透支原则。
3. 公平、公正、公开原则。
4. 广泛覆盖原则。
二．组织管理
学院成立大学生医疗保险管理工作领导小组，领导小组下设普通门诊医保办公室，领导小组主要职责为：贯彻执行上级文件精神，研究落实政策，综合协调处理医保费统筹管理，监督医保费用使用情况；普通门诊医保办公室主要职责为：主要负责提供参保学生学籍认定，宣传组织动员，办理经费拨付手续，学生门诊费用的审核与报销，以及学生日常就医的指导工作。
领导小组主任由学院分管学生工作和后勤卫生工作的院领导兼任，其成员由学生工作处、财务处、后勤处、后勤服务中心、医务室、内审处负责人组成。医保办公室由学生工作处、后勤服务中心各指定一名人员与医务室组成，由医务室具体操作。
三．门诊单位的确定
我院医务室为学校大学生门诊的首诊医疗机构。
四． 保险待遇
1. 建立学院在册大学生医务室普通门诊统筹医疗保险基金库，统筹医疗保险基金来源由长沙市社保局按参保每生一个保险年度拨付30元，建立个人门诊基本账户和费用使用情况数据库。
2. 根据长劳社发[2009]78号文件精神，大学生门诊医疗费用按“总额包干，定点门诊”，报销比例不低于70%，全年包干费用结余部分转入下年度大学生门诊基金使用，超支部分学校承担70%后勤服务中心承担30%。对学生毕业离校时，个人门诊基本账户尚有结余的，按医保规定不能退给学生本人，而转入统筹医疗保险互助基金库。
3. 意外伤害门诊所发生的医疗费用由长沙市医保中心单独审核后报销，不纳入学院普通门诊医疗费用报销范围。
4. 下列情况按自费处理：
(1) 在国外或者港、澳台地区治疗的；
(2) 自杀、自残以及酗酒的(精神病除外)；
(3) 因违法犯罪行为所致伤病的(如打架、斗殴等)；
(4) 交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的；
(5) 医疗保险已明确规定重症疾病未纳入医保范围的；
(6) 自购药、点名开药、营养保健药、疫苗；
(7) 按照国家、省、市有关规定不予以支付的其他费用。
五．就医管理
1．学生普通门诊就医，须统一到学院医务室就诊，外出普通门诊就诊，未经学院医务室签署意见，一律不纳入学院门诊统筹报销范围，(急诊例外，急诊门诊定点医院：湖南农大医院、长沙市芙蓉区红十字医院、湖南旺旺医院、长沙市八医院)，按程序转诊后的学生其门诊费用限额在400元(含400元)/年，其余的个人自付。
2．学生在学院医务室就诊，主治医师是应严格掌握，急诊处方不得超过3日，慢性病不得超过7日的用药量。如病情需要使用乙类药品和联合用药可能会导致费用增加时，由主治医师向患者本人说明告知，且须由患者本人同意并签署意见。
3．为有效节约资源，医生在诊疗活动过程中，坚决杜绝学生点名开药、开大处方药、“人情”药等现象的出现。对学生就诊较频繁和次数较多者，要及时予以跟踪和分析，凡属恶意，一经查实，除取消当年度门诊统筹报销资格外，还应给予通报批评或纪律处分。
4．学生在校期间，由学院学生工作处初期提供参保在册大学生名册，并发放学生医保卡，学生就诊时须凭身份证、学生证、医保卡(慢性病、患者还需提供病历或有效疾病诊断证明)到医务室就诊。医保卡、身份证、学生证作为学生就诊记帐和报销的主要凭据，就诊时不能提供以上凭证的一律不予以报销，按全额自费处理。
5．学生在校期间发生的急诊门诊费用信息诊病历、发票和有效证件按照本办法予以报销。
6．参保学生在寒暑假期间发生的门诊费用不纳入统筹报销范围。
7．下列情况学院医务室应予及时建议转诊住院治疗：
(1) 如流程在1周以上的急、慢性疾病患者，医疗经费金额较大(在200元以上)一时难以控制的；
(2) 学生病情一时无法确定，需要住院进一步观察、检查和治疗的；
(3) 涉及到医疗安全和医疗隐患的；
(4) 可疑发生传染性流行性疾病的；
(5) 自身条件受限需要转往上级医疗机构进一步明确诊断的。
六．费用管理
1．学院医务室的收费标准按适当低于国家规定的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务项目价格目录》所规定的标准收取费用。医务室要对药品和诊疗服务收费项目进行公示。
2．医务室要对每日所收取的医疗费用建立台帐，填写《大学生门诊医疗费用明细表》，并按月向学院门诊医保办公室和市医保中心报送《大学生门诊医疗费用汇总表》便于医疗保险部门和学院的检查及费用的结算。
3．学院门诊统筹医疗基金实行专款、专账，并由专人负责管理，按医务室实际使用情况由财务每月实行专项拨付，结余转入下年度使用，任何部门和个人不得挪作它用。
4．医保专项财务每学期由医务室凭长沙市医保中心核定后的凭据结算。
5．学生就诊时，如病情需要使用乙类药品的，医师应在征得患者认可后，方可使用；其药费扣除自付比例后，门诊费用在规定限额范围内的70%由门诊统筹基金报销。参保学生个人年度普通门诊费用限额范围为200元（含转诊、急诊），超支部分完全由个人自付。
6．在校期间发生的意外伤害门诊由学院医务室确诊后，转诊到指定的医院按照意外伤害门诊报销办法，任该医院直接进行门诊统筹报销。
7．就医流程：学生在学院医务室就诊时，其流程挂号（1元/人次）、登记、就诊、记帐、收费、治疗、学生只需直接缴纳自负部分及医药费。
七．服务管理
1．学院医务室应按照定点医疗机构管理的有关文件要求，因病施治、合理检查、合理用药，为学生提供优质、廉价的医疗服务，增强服务意识，不断改善服务态度，努力提高医疗质量，同时，要注重医疗安全，规避医疗风险。
2．学生工作处、后勤处负责对学院医务室医疗服务工作的监督和管理，接受学生对医疗保险问题的投诉和所反映情况问题调查，经查实确有问题，报学院医疗保险管理领导小组处理。
八．该文件启动时间
2011年06月1日起开始实行。
2011年6月1日之前所发生的门诊费用，学生凭病历、交费凭证和医保卡按原政策规定标准到医务室审核后予以报销，报销截止于2011年6月1日。
（湘生机职院发[2011]10号）
（编辑：Admin）